Załącznik nr 2 do Regulaminu Funduszu Grantowego
„Polskie Miasta Ukrainie – Tajwański Fundusz Grantowy”

SPRAWOZDANIE Z PROJEKTU REALIZOWANEGO W RAMACH FUNDUSZU GRANTOWEGO

„POLSKIE MIASTA UKRAINIE – TAJWAŃSKI FUNDUSZ GRANTOWY”

Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi

przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.

Zaznaczenie „*”, np. „Częściowe* / Końcowe*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Częściowe* / Końcowe*”.

Data wpłynięcia sprawozdania
Tytuł Projektu
Nazwa Zleceniobiorcy
Data zawarcia umowy	Numer umowy, o ile został nadany
Okres, za jaki jest składane sprawozdanie

Część I. Sprawozdanie merytoryczne

1. Opis osiągniętych rezultatów wraz z liczbowym określeniem skali działań zrealizowanych w ramach projektu (należy opisać osiągnięte rezultaty i sposób, w jaki zostały zmierzone; należy wskazać rezultaty trwałe oraz w jakim stopniu realizacja projektu przyczyniła się do osiągnięcia jego celu; należy wskazać, które cele wymienione w Regulaminie były realizowane)
Działania wzmacniające aktywne uczestnictwo osób z Ukrainy w lokalnym życiu społecznym. Działania wspierające integrację oraz udział dzieci i młodzieży ukraińskiej w polskim systemie edukacji. Działania wspierające uchodźców w procesie powrotu do Ukrainy.

2. Szczegółowy opis wykonania poszczególnych działań (opis powinien zawierać szczegółową informację o zrealizowanych działaniach zgodnie z umową, z uwzględnieniem stopnia oraz skali ich wykonania, a także wyjaśnić ewentualne odstępstwa w ich realizacji; w opisie należy przedstawić również informację o zaangażowanym wkładzie osobowym i wkładzie rzeczowym w realizację działań; w przypadku realizacji działania przez podmiot niebędący stroną umowy należy to wyraźnie wskazać w opisie tego działania)

3. Rola Partnera samorządowego w projekcie

4. Rola Partnerów dodatkowych w projekcie

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków

Rozliczenie wydatków
Lp.	Rodzaj kosztu	Koszty zgodnie z umową [PLN]	Faktycznie poniesione wydatki [PLN]
I.	Koszty merytoryczne
I.1.
I.1.1.
I.2.
I.2.1.
I.2.2.
I.2.3.
Suma kosztów merytorycznych
II.	Koszty administracyjne
II.1.
II.1.1.
Suma kosztów administracyjnych
Suma wszystkich kosztów realizacji zadania

2. Rozliczenie ze względu na źródło finansowania
Lp.	Źródło finansowania	Koszty zgodnie z umową	Faktycznie poniesione wydatki
1	Dotacja, w tym odsetki bankowe od dotacji oraz inne przychody ogółem:
1.1	Kwota dotacji
1.2	Odsetki bankowe od dotacji
1.3	Inne przychody
2	Inne środki finansowe ogółem): (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.3)
2.1	Środki finansowe własne
2.2	Świadczenia pieniężne od odbiorców projektu
2.3	Środki finansowe z innych źródeł publicznych)
Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych, który(-ra,-re) przekazał(a, y) środki finansowe): ………………………………………………………………………………………………………………………………....
3	Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem: (należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)
3.1	Koszty pokryte z wkładu osobowego
3.2	Koszty pokryte z wkładu rzeczowego), )
4	Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach projektu)
5	Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji)
6	Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji)

4. Informacje o świadczeniach pieniężnych pobranych w związku z realizacją projektu od jego odbiorców (należy wskazać warunki, na jakich były pobierane świadczenia pieniężne, jaka była faktyczna wysokość świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę oraz jaka była łączna wartość tych świadczeń)

Część III. Dodatkowe informacje

Oświadczam(y), że:

1)	od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ców);

2)	wszystkie informacje podane w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;

3) zapoznałem się i akceptuję zapisy Załącznika nr 3 do Regulaminu – Klauzula informacyjna RODO UMP

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………... Podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w zakresie zobowiązań finansowych w imieniu Zleceniobiorców. W przypadku podpisów nieczytelnych należy czytelnie podać imię i nazwisko osoby podpisującej.) Data ……………………………………………….

) Wypełnić jedynie w przypadku wsparcia realizacji projektu.

) Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki
z funduszy strukturalnych.

) Wypełnić jedynie w przypadku, gdy umowa dopuszczała wycenę wkładu rzeczowego.

) Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) wykorzystana w realizacji projektu.

) Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1.1, w całkowitych kosztach projektu należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

) Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

) Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

) Nie dotyczy sprawozdania sporządzanego w formie dokumentu elektronicznego.