Ogólne

Problemy szpitali nie są efektem złego zarządzania


26 lipca 2021

- Braki kadrowe oraz niedoszacowana wycena świadczeń medycznych to główne przyczyny trudnej sytuacji w szpitalach. Do tego trzeba dodać jeszcze nieudane reformy systemu, zwłaszcza wprowadzenie tzw. sieci szpitali i płatności ryczałtowe za wykonane procedury medyczne. Nad tymi problemami Ministerstwo Zdrowia powinno pracować, zamiast tworzyć kolejne instytucje do zarządzania szpitalami – mówi Adam Wieczorek, Wiceprezydent Łodzi ds. ochrony zdrowia, seniorów i osób niepełnosprawnych.

7 lipca br. na posiedzeniu sejmowej Komisji Zdrowia omawiano informację MZ dotyczącą planowanej reformy szpitali. Wynika z niej, że zła kondycja szpitali jest spowodowana wielowładztwem, walką o pacjenta (szpitale na tym samym terenie świadczą podobne usługi) oraz konkurencją (niezdrową) płacową (podkupywanie personelu medycznego nakręca spiralę płac). Czy zgodzi się Pan z tak postawioną diagnozą?

Adam Wieczorek: Z taką diagnozą nie mogę się zgodzić. Jeżeli na poziomie Ministerstwa Zdrowia taka teza jest formułowana i przekazywana parlamentarzystom, to podstawowa praca ze strony resortu zdrowia została wykonana nieprawidłowo.

Jaka zatem jest prawidłowa diagnoza trudnej sytuacji szpitali?

Przede wszystkim niedobory kadry medycznej. Z tego powodu właśnie placówki ochrony zdrowia ze sobą konkurują, ponieważ usiłują pozyskać lekarzy i pielęgniarki. Ze strony Ministerstwa Zdrowia od wielu lat nie ma odpowiedzi: jak rozwiązać problemy kadrowe, które są główną przyczyną wzrostu kosztów systemu, z tej prostej przyczyny, że jeżeli podaż medyków jest niska, a popyt na nich bardzo duży, to koszty osobowe, płacowe rosną.

Drugim elementem prawidłowej diagnozy jest niewłaściwa wycena świadczeń medycznych. Od wielu lat zarówno Ministerstwo Zdrowia, jak i Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (dalej: AOTMiT) stosuje metodę wyceny świadczeń medycznych, w której nie uwzględnia się kosztów infrastruktury i aparatury medycznej.

Mógłby Pan mi to jakoś przybliżyć, zobrazować?

Mówiąc zupełnie potocznie i przykładowo, to tak jakby Ministerstwo Zdrowia wychodziło z założenia, że chirurg będzie operował patykiem na pustyni, czyli nie uwzględnia wszystkich niezbędnych elementów, które przy operowaniu muszą lekarzowi towarzyszyć. A przecież wiadomo, że koszty związane ze stworzeniem i odtworzeniem infrastruktury, czy zakupu i utrzymania aparatury są znaczne.

Efekt takiej polityki widoczny jest w pogarszającej się infrastrukturze ochrony zdrowia i to pomimo podejmowanych przez samorządy działań. To samorządy bowiem ponosiły bardzo duże nakłady na odtworzenie tej infrastruktury, jej poprawie i kupno specjalistycznego sprzętu, czy aparatury medycznej.

Podsumowując to wszystko i wracając do pytania, to przyczynami obecnej, złej sytuacji w ochronie zdrowia, zadłużenia szpitali są właśnie: niedobór kadry medycznej oraz niedoszacowana wycena usług medycznych, która nie uwzględnia wszystkich kosztów związanych z realizacją tych świadczeń. Z pewnością przyczyny obecnego stanu nie należy szukać w decentralizacji czy wielowładztwie. To czy szpital jest resortowy, kliniczny, czy samorządowy nie ma żadnego znaczenia, ponieważ jest jeden płatnik w postaci Narodowego Funduszu Zdrowia, który płaci wszystkim po równo. Pod tym względem system jest bardzo mocno uregulowany, więc podmiot będący właścicielem nie ma tutaj większego znaczenia.

Jak Pan ocenia pomysł utworzenia Agencji Restrukturyzacji Szpitali. Czy będzie to instytucja, która faktycznie pomoże uzdrowić ich finanse, czy raczej kolejna instytucja, która jak mówił w Sejmie poseł Adam Sośnierz „w której będziemy rządzić my i nasi przyjaciele, i której zasobami finansowymi będziemy mogli swobodnie dysponować”?

Nie widzę żadnego merytorycznego uzasadnienia do utworzenia tego typu Agencji. Jeżeli Ministerstwo Zdrowia chce wprowadzić pewne standardy jakościowe, czy benchmark dla poszczególnych rodzajów placówek typu szpitalnego, to mamy instytucje, które mogą to z powodzeniem zrealizować. Jest Ministerstwo Zdrowia, jest Narodowy Fundusz Zdrowia, jest AOTMiT, są wojewodowie, czy Sanepid, jeżeli chodzi o funkcjonowanie ochrony zdrowia w sytuacjach konieczności zbadania określonych procedur. Mamy zatem cały system instytucji, które mogą kontrolować jakość zgodnie ze standardami wytyczonymi przez resort zdrowia. Nie ma zatem - moim zdaniem - żadnych potrzeb aby tworzyć kolejną, odrębną instytucję, która będzie „zarządzała jakością”, czy nadzorowała szpitale. Ten system już jest, a jego podstawowa konstrukcja jest bardzo dobra.

Agencja Restrukturyzacji Szpitali ma się też zajmować rozdziałem środków…

Tu jest tak samo. Jest Ministerstwo Zdrowia, jest NFZ i jego wojewódzkie oddziały i wojewodowie. Aparat instytucjonalny do podziału ewentualnych środków czy to bezpośrednio z budżetu państwa, czy też poprzez transfer, który będzie się odbywał w ramach Krajowego Planu Odbudowy. Nie ma zatem potrzeby tworzenia żadnych dodatkowych instytucji… Także, tak, jak najbardziej mogę się zgodzić z wypowiedzią posła Adama Sośnierza, że Agencja Restrukturyzacji Szpitali jest tworzona wyłącznie w celu utrzymania, zwiększenia władzy i centralizacji całego systemu ochrony zdrowia.

Filarem reformy jest kategoryzacja szpitali według ich sytuacji finansowej i dedykowana dla każdej z tych grup pomoc Agencji. W przypadku placówek z grupy „D” o najniższym ratingu ma ona polegać na wprowadzeniu „zarządu komisarycznego”. To sugeruje, że zła sytuacja szpitali jest efektem złego zarządzania. Czy tak jest w istocie?

Tak się składa, że akurat na ten temat właśnie piszę dysertację i z badań wychodzi mi, że elementem, który wpłynął na złą sytuację szpitali nie jest wcale złe zarządzanie, a ostatnia reforma wprowadzająca w 2017 roku sieć szpitali. Może postaram się krótko przedstawić dlaczego tak właśnie jest.

Bardzo proszę

Do jesieni 2017 roku większość szpitali w Polsce zaczęła powoli wychodzić na prostą, jeżeli chodzi o stronę finansową. Zaczynały pojawiać się nawet dodatnie wyniki netto i stopniowa spłata zobowiązań wymagalnych. Było to możliwe dzięki temu, że system pozwalał na choćby częściowe rozliczenie nadwykonań. Odbywało się to na podstawie zawieranych z NFZ porozumień, albo w trybie procesowym, w sądach. W połączeniu z nierównomiernie rosnącymi, ale mimo wszystko zwiększającymi się wycenami świadczeń szpitale mogły ostatecznie uzyskiwać dodatni wynik finansowy. Stosuję tutaj oczywiście duże uogólnienie, gdyż sytuacja każdej placówki się różni.

Sieć szpitali, która właśnie na jesieni 2017 roku z inicjatywy Ministerstwa Zdrowia się pojawiła, to był taki „finansowy kaganiec” nałożony szpitalom. Poprzez wprowadzenie ryczałtów za świadczenia ochrony zdrowia nałożyła szpitalom finansowy ogranicznik i podwyższyła ryzyko nierentowności usług medycznych. Nadwykonania stały się – z finansowego punktu widzenia – niekorzystne dla szpitali. NFZ za nie bowiem nie płaci. Z drugiej strony nie spowodowało to zmniejszenia się liczby pacjentów. Żaden też szpital – przynajmniej ja takiego przypadku nie znam – nie przestał świadczenia usług medycznych po wyczerpaniu środków z ryczałtu, co byłoby zachowaniem racjonalnym z finansowego punktu widzenia. W konsekwencji szpitale zaczęły z powrotem się zadłużać… Ale wracając do tematu. Uważam, że zarządzanie ma marginalny wpływ na sytuację finansową szpitali.

Dlaczego?

To wynika z konstrukcji systemu finansowania szpitali, które de facto żyją z kontraktów podpisanych z NFZ. Narodowy Fundusz Zdrowia jest bowiem jedynym płatnikiem i jednocześnie podmiotem, który determinuje większość przepływów finansowych w szpitalach. To wszystko powoduje, że możliwości manewru kadry zarządzającej szpitalem są bardzo ograniczone, co widać chociażby po tym, że decyzje podejmowane przez władze szpitali, niezależnie od podmiotu właścicielskiego są bardzo do siebie zbliżone. W konsekwencji wykluczyłbym czynnik „zarządzanie placówką medyczną” z grupy tych, które mają dominujący wpływ na wynik finansowy, czy sytuację finansową szpitala. Oczywiście nie wykluczałbym go, gdyż każdy dyrektor lub prezes szpitala ma istotny wpływ na jego funkcjonowanie. Jednocześnie kwalifikacje obecnie pracującej kadry menadżerskiej oceniłbym jako dobre.

Co w takim razie da wprowadzenie komisarza?

Moim zdaniem nic. Samo wprowadzenie komisarza do szpitala sklasyfikowanego w grupie „D” nic nie da, chyba że resort zdrowia zapisze gdzieś, że w ślad za komisarzem będą szły specjalne pieniądze na restrukturyzację tej placówki. Innymi słowy, jeżeli problem nie tkwi w zarządzaniu, a w systemie finansowania szpitali, to sama wymiana zarządu, wprowadzenie komisarza, czy inne takie działania nie naprawią sytuacji szpitala. Naprawić trzeba system, a nie zarządzanie.

W trakcie sejmowej dyskusji poseł Jerzy Hardie – Douglas mówił, że winę za złą sytuacje służby zdrowia ponosi Ministerstwo Zdrowia, nie dostrzegając przez lata rosnących kosztów świadczeń medycznych. Czy faktycznie koszty leczenia ponoszone przez szpitale są wyższe niż przekazywane na ten cel środki z NFZ?

Mogę powiedzieć jak ta sytuacja wygląda w Łodzi, na przykładzie Miejskiego Centrum Medycznego im. dr Karola Jonschera i w nawiązaniu do sieci szpitali.

Do jesieni 2017 r. nasz szpital miejski był placówką, która miała wynik finansowy netto na plusie. Bez amortyzacji, a z doliczeniem amortyzacji – jeszcze wyższy. I to w sytuacji, w której poziom finansowania świadczeń medycznych już był bardzo niski w stosunku do ponoszonych kosztów. Wprowadzenie sieci szpitali spowodowało, że nasz miejski szpital stracił możliwość pozyskiwania dodatkowych środków za nadwykonania.

W szpitalu im. dr Karola Jonschera działa oddział ratunkowy. Dla tych, którzy tematem szpitali się zajmują, powszechną wiedzą jest, że taki szpitalny oddział ratunkowy jest dla placówki bramą do kosztów. A to dlatego, że nigdy nie wiadomo w jakim momencie, jaki pacjent przyjdzie i z jaką sytuacją i jakiego zaopatrzenia medycznego będzie on potrzebował. I tutaj wchodzi ryczałtowe finansowanie, które nie uwzględnia tego, że mogą istnieć nadwykonania. Oczywiście szpital ma możliwość „przesuwania” środków między oddziałami, ale to zawsze grozi tym, że gdzieś, w którymś miejscu jego działalności pojawi się dług.

Jak w takiej sytuacji powinien zachować się dyrektor szpitala, który chce dbać – w pierwszej kolejności o sytuację finansową placówki?

Gdyby dyrektor placówki, w której jest szpitalny oddział ratunkowy, chciał działać zgodnie z interesem finansowym placówki, to musiałby powiedzieć tak: do momentu poniesienia takich, a takich kosztów szpitalnego oddziału ratunkowego szpital funkcjonuje, a po ich przekroczeniu się zamyka. To jest oczywiście absurd i żaden z dyrektorów szpitali nigdy takiej decyzji nie podjął, bo ważniejsze niż finanse jest zdrowie i życie. Efektem jest jednak rosnące zadłużenie. To jest konsekwencja systemu ryczałtowego i niedoszacowanie kosztu wytworzenia usługi medycznej.

Muszę więc zgodzić się ze słowami posła Jerzego Hardie – Douglasa. Ryczałt plus zbyt niska (bo nie uwzględniająca wszystkich kosztów) wycena świadczeń medycznych, to główne przyczyny obecnej, złej sytuacji finansowej szpitali.

Czy widzi Pan zagrożenie, że planowana przez resort zdrowia reforma będzie stosowana wybiórczo, według niejasnych kryteriów, kierowana w pierwszej kolejności „do swoich, np. rządowych placówek”, a te samorządowe będą pomijane (albo gorzej traktowane). Innymi słowy, czy nie będzie tu jak z Rządowym Funduszem Inwestycji Lokalnych. Reforma nie zakłada bowiem przejęcia jakiejkolwiek odpowiedzialności za stan restrukturyzowanych szpitali. Ta pozostaje „przy samorządzie”.

Tutaj jest kilka wątków. Pierwszy dotyczy tego, że resort zdrowia zrozumiał, że nie będzie w stanie scentralizować służby zdrowia, przejmując majątek od samorządów. To byłoby niemożliwe. Resort zdrowia nie byłby w stanie ani ich wykupić ani zrealizować tej koncepcji w inny sposób. Nie oznacza to jednak, że z pomysłów centralistycznych się całkowicie wycofał. Zmieniła się tylko koncepcja ich realizacji. Ministerstwo Zdrowia dostrzegło, że o wiele łatwiej będzie wprowadzić „swojego władcę na nie swoim majątku”, czyli komisarza właśnie.

Sprawa druga: czy uważam, że przepisy dotyczące kategoryzacji lub restrukturyzacji będą stosowane wybiórczo? Tak. Objawił to chociażby dokument dotyczący Krajowego Planu Odbudowy, który miałem przyjemność opiniować w imieniu Unii Metropolii Polskich podczas rozmów z rządem. Tam literalnie wskazuje się, że duża część środków będzie trafiała do placówek innych niż samorządowe. Jednocześnie w raporcie zespołu Ministerstwa Zdrowia wskazywano – niezgodnie zresztą z prawdą – że najbardziej zadłużone i posiadające najtrudniejszą sytuację finansową mają właśnie szpitale zarządzane przez powiaty i samorządy wojewódzkie.

Działalność Agencji Restrukturyzacji Szpitali będzie wybiórcza chociażby dlatego, że aby skontrolować i skategoryzować wszystkie szpitale w Polsce, konieczny jest olbrzymi aparat profesjonalnych pracowników. Takiego obecnie nie ma. Uważam więc, że pierwsze działania nowej instytucji skupią się na szpitalach powiatowych w myśl tezy już sformułowanej przez resort zdrowia, że są one w najgorszej sytuacji finansowej i to przez złe zarządzanie właśnie, natomiast główny strumień pieniędzy – zgodnie zresztą z tym, co zostało zapisane w Krajowym Planie Odbudowy – popłynie do szpitali ministerialnych. Środki trafią zapewne także tam gdzie mają trafić zgodnie z decyzjami politycznymi, a nie gruntownymi analizami.

… które ze szpitali są najbardziej zadłużone?

Ranking wygląda następująco: szpitale kliniczne, szpitale podległe bezpośrednio pod resort zdrowia, szpitale wojewódzkie. Na końcu, a więc w stosunkowo najlepszej kondycji finansowej, są samorządowe. Najbardziej porażające jest to, że z raportu Ministerstwa Zdrowia dotyczącego planów wprowadzenia Agencji Restrukturyzacji Szpitali jasno wynika taka kolejność. Polecam diagramy ze strony 5 i 6. Mówimy tutaj o zobowiązaniach w przeliczeniu na jeden szpital z danej grupy. Ministerstwo dopuściło się jeszcze manipulacji, gdyż aby udowodnić swoją tezę połączyło w wyliczeniach dwie grupy szpitali: powiatowe i w miastach na prawach powiatu. To skandaliczna próba tworzenia faktów w oparciu o wadliwą metodologię.

Wracając do głównego pytania. Uważam wreszcie, że Agencja Restrukturyzacji Szpitali będzie działała nieefektywnie, tak samo jak nieefektywna jest kontrola w scentralizowanym Narodowym Funduszu Zdrowia.

To znaczy jak?

Obecnie każda decyzja o kontroli musi być zatwierdzona przez centralę. Dyrektor wojewódzkiego oddziału NFZ sam z własnej inicjatywy takiego postępowania przeprowadzić nie może. Nawet w zakresie dotyczącym realizacji kontraktu, który z danym szpitalem sam podpisał.

Obecnie, czyli mniej więcej od ponad roku mamy sytuację, w której działające w ramach NFZ działy kontroli zostały scentralizowane. Nie podlegają więc dyrektorom wojewódzkich oddziałów NFZ, a realizują dyspozycje przekazywane bezpośrednio z Warszawy.

W ten sposób dokonano swego rodzaju i tu przepraszam za wyrażenie, ale innego nie znajduję - kastracji dyrektorów wojewódzkich oddziałów NFZ pozbawiając ich jednego z elementu sprawowania władzy i nadzoru. Jeżeli nawet do regionalnego dyrektora NFZ trafiają informacje o nieprawidłowościach związanych z realizacją kontraktu przez szpital wojewódzki, a więc podległy de facto administracji rządowej, to sam nie może podjąć decyzji i wysłać kontroli. Musi poinformować o tym centralę NFZ w Warszawie i to tam jest podejmowana ostateczna decyzja o tym, czy kontrolę przeprowadzić, czy nie.

Jak zatem widać istnieje wiele przesłanek wskazujących na to, że reforma będzie realizowana wybiórczo. Rząd z pewnością zadba o własne szpitale. Resort zdrowia będzie też chciał się pochwalić skutecznością komisarzy i doradców restrukturyzacyjnych, więc tam, gdzie zostaną skierowani popłyną jakieś środki, chociażby po to aby pokazać, ze zmiana zarządu poprawiła sytuację. Natomiast w większości szpitali odpowiedzialność za efekty, a zwłaszcza za ich brak pozostanie przy właścicielu, czyli samorządach.

Michał Cyrankiewicz-Gortyński

Redaktor