Głos w sprawie projektowanej reformy szpitalnictwa

Pod koniec ubiegłego roku do konsultacji publicznych i uzgodnień Ministerstwo Zdrowia skierowało projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa Jak Pani ocenia ten projekt?

Irena Lipowicz: Projekt oceniamy negatywnie i uważamy, że najlepszym rozwiązaniem byłoby porzucenie dalszych nad nim prac.

Dlaczego?

Przede wszystkim dlatego, że jego autorzy całkowicie pominęli w nim prawdziwe przyczyny zlej kondycji finansowej szpitali, które są znane od wielu lat. Są to wadliwość mechanizmu finansowania świadczeń przez NFZ (o charakterze zarówno ilościowym, jak i jakościowym), wprowadzane przez samego ustawodawcę regulacje prawne, które dodatkowo powiększają to zadłużenie – przede wszystkim dotyczące wzrostu wynagrodzeń w ochronie zdrowia oraz w gospodarce narodowej.

Projekt tych problemów nie rozwiązuje?

W naszej ocenie nie. Wbrew tytułowi projektu ustawy, głównym celem regulacji jest nie modernizacja i poprawa efektywności szpitalnictwa, a wyłącznie powołanie kolejnego podmiotu w systemie ochrony zdrowia – Agencji Rozwoju Szpitali, centralizującego system ochrony zdrowia. Mamy więc do czynienia z utrwaleniem konstrukcji, że to administracja rządowa – poprzez Ministra Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia, Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz projektowaną Agencję Rozwoju Szpitali – ma wyłącznie uprawnienia i decyduje o finansowaniu podmiotów.

Może powołanie takiego podmiotu i skupienie decyzji finansowych w jednym, scentralizowanym ręku, jest konieczne, aby restrukturyzacja szpitali się powiodła?

Mamy tutaj bardzo duże wątpliwości, które wynikają przede wszystkim z konstrukcji nowej Agencji. Po pierwsze projekt przewiduje, że będzie ona państwową osobą prawną. To powoduje, że jej odpowiedzialność jest ograniczona, w szczególności za jej działania i zaniechania odpowiedzialności nie ponosi Skarb Państwa, a ma to być przecież podmiot, który czasowo przejmuje całkowitą kontrolę nad podmiotem leczniczym prowadzącym szpital. Projekt przewiduje, że zabezpieczeniem ewentualnych szkód wyrządzonych przez osoby przeprowadzające restrukturyzację ma być ich ubezpieczenie. To wszystko powoduje – w naszej ocenie – że to na podmiotach tworzących - a więc co do zasady jednostkach samorządu terytorialnego - ciążyć będą konsekwencje wadliwie przeprowadzonych restrukturyzacji, na którą nie będą miały praktycznie żadnego wpływu.

Ponadto Agencja – zgodnie z tym co w projekcie zapisano – ma być instytucją finansującą podmioty lecznicze z jednej strony, a z drugiej podmiotem przejmującym zarządzanie tymi podmiotami w ramach restrukturyzacji. Takie połączenie to prosta recepta na konflikt interesów. Ustawodawca powinien takich sytuacji unikać, a nie je prowokować.

W opinii na temat projektu ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa, którą wraz z zespołem przygotowała Pani dla Unii Metropolii Polskich im. Pawła Adamowicza czytamy, że Agencja, której utworzenie projekt przewiduje jest podmiotem wręcz zbędnym. Czy może Pani wyjaśnić, dlaczego?

Projekt zakłada, że zadania Agencji Rozwoju Szpitali będą polegały m.in. na pozyskiwaniu preferencyjnych pożyczek, emisji obligacji etc. Aby te zadania realizować, nie jest konieczne powoływanie nowego podmiotu, ponieważ taki podmiot od lat działa i to z dużym powodzeniem. Jest to Bank Gospodarstwa Krajowego. Zgodnie z art. 4 ustawy o Banku Gospodarstwa Krajowego do podstawowych celów jego działalności należy „wspieranie polityki gospodarczej Rady Ministrów, rządowych programów społeczno-gospodarczych, w tym poręczeniowo-gwarancyjnych, oraz programów samorządności lokalnej i rozwoju regionalnego”. Co więcej, już w 2005 r. Bank Gospodarstwa Krajowego posiadał Wydział Zadań Zleconych Obsługi Zadłużenia Służby Zdrowia, jednak ówczesne rozwiązania ustawowe nie pozwalały dokonywać bankowi oceny programów restrukturyzacyjnych szpitali. Naszym zdaniem racjonalne byłoby umożliwienie już istniejącej instytucji, jaką jest BGK, ocenę i finansowanie restrukturyzacji w podmiotach leczniczych, zamiast tworzyć – od zera – nowy podmiot do realizacji tego zadania.

W uzasadnieniu do projektu ustawy, a także w dołączonej do niego ocenie skutków regulacji można przeczytać, że „Podstawowym zjawiskiem utrudniającym rozwój podmiotów szpitalnych jest ich pogarszająca się sytuacja finansowa, przejawiająca się głównie rosnącym zadłużeniem”, oraz „Nie bez wpływu na nią pozostanie również Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 20 listopada 2019 roku, sygn. akt K 4/17, który de facto ograniczył katalog źródeł finansowania podmiotów szpitalnych funkcjonujących w formie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (spzoz)”. To trochę tak, jakby ustawodawca chciał odpowiedzialność za zadłużenie szpitali zrzucić na liczący nieco ponad dwa lata wyrok Trybunału Konstytucyjnego…

Takie postawienie sprawy przez autorów projektu oznacza przede wszystkim, że przyczynami złej kondycji finansowej szpitali nie są wszystkie kluczowe twierdzenia zawarte w uzasadnieniu wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 20 listopada 2019 r. A sędziowie Trybunału Konstytucyjnego wprost wskazali w nim, że przyczyną zadłużania się SPZOZ-ów jest wadliwość mechanizmu finansowania świadczeń przez NFZ, który ma podłoże o charakterze zarówno ilościowym (liczba zakontraktowanych przez NFZ świadczeń), jak i jakościowym (NFZ płaci za poszczególne świadczenia mniej, niż wynosi ich aktualny koszt wynikający ze stosowania przez SPZOZ obowiązujących przepisów). Dalej Trybunał Konstytucyjny wskazał, że powszechne zadłużenie SPZOZ-ów prowadzących szpitale i jego rozmiar oraz podejmowane okresowo „akcje oddłużeniowe” stanowią koronny dowód, że środki przekazywane przez NFZ szpitalom są nieadekwatne do kosztu realizowanych przez nie świadczeń, a konsekwencji jednostki samorządu terytorialnego tworzące SPZOZ-y nie powinny być zobowiązane do pokrywania tak wygenerowanych strat. Ten wyrok Trybunału Konstytucyjnego potwierdza zatem, że problemy finansowe szpitali mają swoje źródło w przyczynach systemowych.

Aby zatem sytuację w służbie zdrowia poprawićnależałoby poprzez zbudowanie od nowa systemu finansowania opieki zdrowotnej?

Tak, ale takich rozwiązań w projekcie ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa nie widać. Ten brak systemowych rozwiązań jest o tyle zaskakujący, że projektodawcy wprost wskazują, iż „czynnikiem utrudniającym funkcjonowanie i ograniczającym rozwój sektora szpitalnictwa jest jego niedoinwestowanie. Z uwagi na skalę potrzebnych nakładów inwestycyjnych, jedynie część świadczeniodawców jest w stanie zapewnić w miejscu udzielania świadczeń szerokie spectrum badań diagnostycznych i wysoki poziom leczenia”. A jeszcze bardziej zaskakująca jest recepta na rozwiązanie zdiagnozowanego problemu: brak kompleksowych zmian systemowych oraz powołanie nowego podmiotu w systemie w postaci Agencji Rozwoju Szpitali.

Autorzy projektu wskazują także – jako przyczynę problemów w służbie zdrowia – niezdrową konkurencję między szpitalami może faktycznie jest to sposób rozwiązania problemu: wzajemne uzupełnianie się zamiast konkurencji?

Dla nas brzmi to bardziej jak zapowiedź centralnego planowania w służbie zdrowia i odwrót od społecznej gospodarki rynkowej.

Takie twierdzenia autorów projektu są zaskakujące. Zasady zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa dział VI „Postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami” ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W jej przepisach ustawodawca podkreślił, że postępowania zmierzające do zawarcia umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oparte są na mechanizmach konkurencyjnych.  

A co z konkurencją płacową? Autorzy projektu wprost wskazują – jako jedną z przyczyn trudnej sytuacji finansowej szpitali – rywalizację o pracownika, który przejawia się właśnie konkurencja płacową, która prowadzi do zadłużenia…

To bardzo wybiórcza teza. Autorzy projektu pominęli bowiem to, co w sprawie wzrostu wynagrodzeń pracowników służby zdrowia, powiedziała Najwyższa Izba Kontroli.

Zgodnie z wynikami kontroli NIK wzrost wynagrodzeń w szpitalach o 15,4% (99,2 mln zł) wynikał przede wszystkim z regulacji prawnych dotyczących wzrostu wynagrodzeń w ochronie zdrowia oraz w gospodarce narodowej. Jednocześnie temu wzrostowi „nie towarzyszyła odpowiadająca mu wysokością zmiana wyceny świadczeń – w analizowanym okresie wycena została podniesiona przez NFZ o 4% w 2017 r. Jednocześnie Samodzielne Publiczne Zakłady Opieki Zdrowotnej są pozbawione– w przeciwieństwie np. do spółek kapitałowych – możliwości udzielania świadczeń na zasadach komercyjnych.

W ramach wniosków kontrolerzy NIK zasadnie rekomendowali konieczność zapewnienia „finansowania działalności szpitali w sposób adekwatny do tempa wzrostu kosztów leczenia, z przyczyn od nich niezależnych, umożliwiającego bilansowanie się działalności szpitali”. Jak widać autorzy projektu ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa całkowicie ten czynnik systemowego wzrostu wynagrodzeń i brak adekwatnej wyceny świadczeń zignorowali, tak samo zresztą, jak rekomendowane przez NIK rozwiązania.

Innymi słowy mamy projekt, który wbrew tytułowi sytuacji szpitalnictwa nie poprawi.

W naszej ocenie tak. Centralistyczne rozwiązania, powoływanie nowych podmiotów, czy pozbawianie jednostek samorządu terytorialnego wpływu na proces restrukturyzacji podległych im szpitali z jednoczesnym obciążeniem samorządów konsekwencjami wadliwie przeprowadzonych restrukturyzacji… Taki projekt na pozytywną ocenę po prostu nie zasługuje, a jego wejście w życie przyniesie więcej szkód niż korzyści.

Można sądzić, że Minister Zdrowia skorzystał z niedopracowanych i pośpiesznie przygotowanych ekspertyz oraz niewłaściwych doradców. Jak wskazują powszechnie znane  doświadczenia legislacyjne czasami warto jeszcze raz zweryfikować proponowane rozwiązania. Wolelibyśmy oceniać pozytywnie wszystkie projekty dotyczące ochrony zdrowia, ale społecznym obowiązkiem naukowców jest uczciwa analiza, a czasem także prognoza ostrzegawcza.